一次食物中毒致病菌的检测案例

背景：

本事例的检测单位为A市的某县级疾病控制中心，属政府机关单位，在职职工近百人，其中直接负责食物中毒病原检测工作人员1名，职位为副主任检验师。协助检测者4名，分别为主管检验师一名，检验师3名。

食物中毒诊断标准总则：

食物中毒诊断标准主要以流行病学调查资料及病人的潜伏期和中毒的特有表现为依据，实验室诊断是为了确定中毒的病因而进行的。

1.中毒病人在相近的时间内均食用过某种共同的中毒食品，未食用者不中毒。停止食用中毒食品后，发病很快停止。

2.潜伏期较短，发病急剧，病程亦较短。

3.所有中毒病人的临床表现基本相似。

4.一般无人与人之间的直接传染。

5.食物中毒的确定应尽可能有实验室诊断资料，由于采样不及时或已用药或其他技术、学术上的原因而未能取得 实验室诊断资料时，可判定为原因不明食物中毒，必要时可由三名副主任医师以上的食品卫生专家进行评定。

细菌性和真菌性食物中毒诊断标准总则：

食入细菌性或真菌性中毒食品引起的食物中毒，即为细菌性食物中毒或真菌性食物中毒，其诊断标准总则主要依据包括：

1.流行病学调查资料；

2.病人的潜伏期和特有的中毒表现：

3.实验室诊断资料，对中毒食品或与中毒食品有关的物品或病人的标本进行检验的资料。

对病人的急救治疗主要包括：

1.急救：催吐、洗胃、清肠；

2．对症治疗；

3．特殊治疗。
质量事件：
    2006年夏天，A市的疾病控制中心接到当地一家地级医院通报，有一名疑似食物中毒患者坐火车到达本市后入院治疗，该患者在车上已出现恶心、呕吐和腹泻等症状，患者称前一天傍晚在某旅游城市B市一街边小吃摊就餐，据了解吃的是油条、豆浆、茶蛋以及花生仁、萝卜条、黄瓜条等凉拌小咸菜，同时与这位患者一起用餐的朋友均出现同一症状。

接到电话通报后，流调科和检验科即到达医院调查和检验取样，样本有呕吐物、肛拭子和血标本，霍乱弧菌快速检测试纸当场测试呈阴性，采样前患者已采取输液等对症治疗措施约30min。
    根据患者的描述和我们的调查，了解到B市的街边小吃摊，主要经营早餐、各种小吃、稀饭（粥）、早点、凉拌小菜等，卫生状况较差。因为其流动性大，卫生监督管理难度较大。据了解，该患者当晚与其他4名成年人进餐后，第二天均出现恶心、呕吐等食物中毒症状，B市当地医院根据症状诊断为痢疾样腹泻，正在进行致病菌培养检验。因该患者外出到A市旅游，发生地（B市）卫生监督机构启用了食物中毒应急预案，并发出协查通知。A市的疾病控制中心根据检测结果和调查情况，不在A市启动《食物中毒应急预案》，主要工作任务为协助B市的疾病控制中心开展调查取证工作。
    实验室检测：

检测工作完全按照食物中毒检验操作规程进行操作。将全血凝固后分离血清，以20℃冰箱保存待查。将呕吐物和肛拭子分别接种普通平板、EMB、SS、TCBS平板，剩余肛拭子剪去手持部分和呕吐物分别投入普通肉汤中，将平板和营养肉汤放37℃培养24h。

其中呕吐物的接种结果为所有平板均无菌落生长，普通肉汤划平板后也无菌落生长。肛拭子在SS、TCBS平板均无菌落生长，在普通平板上有稀疏菌落生长，菌落形态较一致，呈圆形、光滑、湿润、灰白色、1-2mm大小。在EMB平板上生长为典型的大肠埃希菌（Escherichia coli）菌落。肛拭子普通肉汤接种平板菌落生长一般，形态特征与直接接种平板菌落类似。

   挑取10个菌落直接涂片染色镜检，均为革兰氏阴性无芽孢短杆菌，氧化酶阴性，有动力，由此判断，重点怀疑对象为大肠埃希菌。将每个菌落分别接种三糖铁培养基和山梨醇麦康凯培养基（Sorbitol Maconkey Agar Base），37℃培养24h，结果为三糖铁（AA + —）、MAC为淡粉红色菌落，生化结果为，葡萄糖+乳糖+麦芽糖+甘露醇+靛基质+甲基红+V-P-枸橼酸盐-KCN-尿素-赖氨酸+ONPG。综合以上形态特征、培养特性和生化实验确定为大肠埃希菌。
    大肠埃希菌是人体肠道主要居住菌，包括正常菌群和致泻性大肠埃希菌，而能引起食物中毒的大肠埃希菌只有致泻性大肠埃希菌，再根据山梨醇麦康凯培养基培养结果可排除肠出血型大肠埃希菌（enterohemorrhagic E.Coli,EHEC）的可能性，根据挑取的10个菌落动力阳性，应首先检测肠毒素型大肠埃希菌（enterotoxigenic E.Coli,ETEC）和肠致病性大肠埃希菌（enteropathogenic E.Coli,EPEC），因为这两个型的大肠埃希菌动力均为阳性。
    在每支三糖铁培养基中取菌分别用肠毒素型大肠埃希菌OK多价诊断血清和肠致病性大肠埃希菌OK多价1、OK多价2、OK多价3诊断血清做凝集试验，结果均为阴性，诊断血清在有效期内使用，盐水对照和标准菌株阳性对照均正常，故可以排除肠毒素型大肠埃希菌和肠致病性大肠埃希菌。
    因为肠侵袭型大肠埃希菌无动力，分别在每支三糖铁培养基中取菌与保温到37℃的无菌生理盐水涂片，在高倍镜下观察动力，共发现15株动力阴性菌株，分别取15株动力阴性菌株与肠侵袭型大肠埃希菌OK多价1、OK多价2诊断血清做凝集试验，结果有7株菌株与OK多价1诊断血清凝集++++，与单因子血清O112：K66凝集+++，盐水对照正常，自三糖铁培养基挑取菌苔与生理盐水制成菌悬液，隔水煮沸半小时后，与OK多价1诊断血清凝集++，证实实验为阳性。
    因为致泻性大肠埃希菌中只有肠侵袭型大肠埃希菌赖氨酸试验为阴性，所以将7株凝集阳性菌株分别做补充生化试验，结果为赖氨酸（—），与肠侵袭型大肠埃希菌符合，因此可确定这7株菌株均为肠侵袭型大肠埃希菌O112：K66血清型，这次检测共用时8天，患者已基本康复。
    为证实患者食物中毒是否为这株致病菌引起，我们在患者出院后随访，并抽取患者血标本。分离血清后，与第一次血标本做该菌株的抗体效价比较，抗体效价增长4倍，具诊断价值，说明患者食物中毒病原菌确实为该菌引起。
工作体会：
    由于检测时间过长，患者已经康复，虽然检出病原菌，但已经失去早发现、早诊断、早治疗的临床意义，检测价值缩水。当然，在采样前，患者有可能服用药物或其他原因导致细菌生长不良，造成检测上有一定困难，但是笔者认为整个检测过程中还是有值得改进的地方。
    回想整个检测过程，单从微生物的检验操作来讲，能够严格按照操作步骤和操作规程检验，最后也做出了正确的检测报告，整个过程无可厚非。但从应急事件来看，食物中毒发生急，速度快，传播广，检出时间往往决定一切，应该尽量缩短检测时间。
    现在仔细回顾整个检测过程，笔者发现，假如当时能结合所有临床资料、流调记录进行综合分析判断，能够少走很多弯路。在肛拭子接种平板培养24小时就基本确定为大肠埃希菌的时候，这时如充分分析4种致泻型大肠埃希菌，如肠致病性大肠埃希菌主要引起婴幼儿腹泻，成人一般为带菌状态；肠毒素型大肠埃希菌主要引起儿童和旅游者腹泻，表现为类似于霍乱的大量水样腹泻；肠出血型大肠埃希菌感染期为3至5天，儿童和老人为发病年龄，多于血便中易分离检出。而只有肠侵袭型大肠埃希菌可出现典型菌痢症状，类似志贺菌（Shigella）一样出现脓血黏液便，在做到平板分离的时候，能考虑到肠侵袭型大肠埃希菌的可能性最大时，结合肠侵袭型大肠埃希菌动力阴性，赖氨酸阴性，应该将所有的单个菌落直接涂片镜检，先挑出动力阴性的菌落，直接做OK多价诊断血清试探凝集，发现凝集的再做证实实验和补充生化实验，这样检出时间至少会在原来的基础上缩短3天。
工作总结：
    笔者认为，在以后做类似的实验时，不能生搬硬套操作规程，应结合各方面现有材料，全面分析判断，合理科学的调节操作步骤，将各种致病菌的生化反应和临床特点及流行病学资料相结合，综合判断，尽快准确的做出鉴定结论。具体到这次检测，在怀疑致泻性大肠埃希菌后，应先作镜检，只用一点时间就可以筛选肠侵袭型大肠埃希菌，做山梨醇麦康凯培养基培养可很快排除出血型大肠埃希菌的可能性，综合临床资料、流调记录，制订一个首先做什么，该做什么，科学安排，一定会在最短的时间内，准确做出一个正确的判断。

编辑：foodnews